入居に関するお問合せ

施設の資料をご希望の方はこちらのフォーム【お問合せ内容】欄にその旨をご入力をお願いいたします。
ご入力いただいた条件をもとに、該当する施設の資料をご送付します。
(該当する施設が無い場合もございます。ご了承ください。)
また、資料の発送には1週間前後お時間をいただきます。
必須項目は必ず入力してください。
※お問合せ情報は、フォームにご記入頂きましたメールアドレス宛にも自動返送されます。

    必須 お名前

    任意 フリガナ

    必須 電話番号

    必須 メールアドレス

    必須 入居予定者とのご関係

    任意 入居予定者の現住所

    任意 入居予定者の年齢

    任意 要介護度

    必須 認知症の有無

    必須 入居金予算※1人あたり

    必須 月額利用料予算※1人あたり

    必須 入居金希望月

    任意 入居希望地域

    第一希望第二希望第三希望第四希望第五希望

    任意備考